【コピーしてメールに貼り付けしてください。】

宛先: kasukabe@kasukabe-notary.jp

件名:【新規依頼】任意後見契約公正証書

パンフレットの内容をご確認頂き,証書作成をご希望の場合には

春日部公証役場あてに 必要書類 をメールに添付又は郵送にてお送りください。

春日部公証役場


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1:連絡を取らせていただく代表者様のお名前・お電話番号を教えてください。
   〇〇 〇〇 様 
   TEL:〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇

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2:当事者の方のお名前を入力ください。
(1)委任者(お願いする方)
   〇〇 〇〇 様
      職業:(無職・会社員・主婦・他    )

(2)受任者(財産を管理される方)
   〇〇 〇〇 様
   職業:(無職・会社員・主婦・他    )

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3:希望される契約内容をお教えください。

  詳しくはパンフレット9ページをご確認ください。

 (①将来型 任意後見契約・②移行型 委任及び任意後見契約)

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4:3に追加したい契約はありますか?
  詳しくはパンフレット10ページをご確認ください。
 (ない・見守り契約・死後事務委任契約・尊厳死宣言書)

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5: 受任者に対する報酬を定めますか?
  詳しくはパンフレット14ページをご確認ください。
  ①任意後見契約
   (無報酬・報酬あり(月〇万円))
  ➁○○契約
   (無報酬・報酬あり(月〇万円))

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6:委任者(お願いされる方)ご本人の健康状態を教えてください

 ・視覚:目は見えますか?

  (見えます・見えません)

 ・聴覚:耳は聞こえますか?

  (聞こえる・大きな声は聞こえる・聞こえません)
 
 ・手・指:署名はできますか?
 
  (できる・できない)

 ・足:歩けますか?
 
  (歩ける・車椅子等・歩けない)


 ・言語能力:会話はできますか?

  (話せる・話せない)


 ・記憶力:物忘れはありますか?
 
  (ありません・中度・認知症の診断を受けている)

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★★★必要書類を添付せず別途郵送される方は,「書類は郵送します」と記載お願い致します。★★★