【コピーしてメールに貼り付けしてください。】
宛先: kasukabe@kasukabe-notary.jp
件名:【新規依頼】任意後見契約公正証書
パンフレットの内容をご確認頂き,証書作成をご希望の場合には
春日部公証役場あてに 必要書類 をメールに添付又は郵送にてお送りください。
春日部公証役場
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1:連絡を取らせていただく代表者様のお名前・お電話番号を教えてください。
〇〇 〇〇 様
TEL:〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇
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2:当事者の方のお名前を入力ください。
(1)委任者(お願いする方)
〇〇 〇〇 様
職業:(無職・会社員・主婦・他 )
(2)受任者(財産を管理される方)
〇〇 〇〇 様
職業:(無職・会社員・主婦・他 )
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3:希望される契約内容をお教えください。
詳しくはパンフレット9ページをご確認ください。
(①将来型 任意後見契約・②移行型 委任及び任意後見契約)
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4:3に追加したい契約はありますか?
詳しくはパンフレット10ページをご確認ください。
(ない・見守り契約・死後事務委任契約・尊厳死宣言書)
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5: 受任者に対する報酬を定めますか?
詳しくはパンフレット14ページをご確認ください。
①任意後見契約
(無報酬・報酬あり(月〇万円))
➁○○契約
(無報酬・報酬あり(月〇万円))
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6:委任者(お願いされる方)ご本人の健康状態を教えてください
・視覚:目は見えますか?
(見えます・見えません)
・聴覚:耳は聞こえますか?
(聞こえる・大きな声は聞こえる・聞こえません)
・手・指:署名はできますか?
(できる・できない)
・足:歩けますか?
(歩ける・車椅子等・歩けない)
・言語能力:会話はできますか?
(話せる・話せない)
・記憶力:物忘れはありますか?
(ありません・中度・認知症の診断を受けている)
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★★★必要書類を添付せず別途郵送される方は,「書類は郵送します」と記載お願い致します。★★★